Комбинации лекарственных средств при лечении артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия

Комбинации лекарственных средств при лечении артериальной гипертензии

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1]

Диагностические критерии:

  • повышение АД, при котором САД ≥140 мм рт. ст., и (или) ДАД ≥90 мм.рт.ст.;
  • исключение возможных причин вторичной АГ;
  • наличие   факторов риска АГ,
  • поражение органов, обусловленных АГ;
  • наличие ССЗ, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

 
Анамнез При сборе анамнеза важно:

  • Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т.д.
  • Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом.
  • Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов.
  • Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов.
  • Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний почек.
  • Оценка ОЖ, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна (ночное апноэ сна)
  • Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР (семейный и личный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, семейный и личный анамнез дислипидемии, семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия), курение, особенности питания, динамика массы тела, ожирение, уровень физической активности, храп, апноэ во сне, низкая масса тела при рождении).
  • Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем.
  • Специфические признаки, свидетельствующие  о возможном вторичном генезе АГ – семейный анамнез ХБП (поликистоз почек), наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек), прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин, повторные эпизоды внезапной потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома), периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм); симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы), особенности  течения  беременностей, менопаузы, приема  оральных контрацептивов.
  • Лечение АГ – текущая антигипертензивная терапия, предшествующая антигипертензивная терапия, приверженность или недостаточная приверженность к лечению, эффективность и побочные эффекты препаратов.

 
Физикальное обследование:

  • Всем взрослым (лицам старше 18 лет) следует измерять офисное АД и регистрировать его в медицинской карте, а также знать свои показатели АД  (УД –I B). Показаны измерения АД, не реже чем каждые 5 лет, если АД остается оптимальным (УД – I C). Показано    дальнейшее измерения АД, не реже чем каждые 3 года, если АД остается нормальным (УД – I C). Если показатели АД соответствуют высоко нормальным значениям, рекомендуется контролировать АД как минимум ежегодно (УД – I C). Для пациентов старшего возраста (> 50лет) рекомендуется проводить скрининговое обследование чаще (УД – IIa C). Рекомендуется измерять офисное АД на обеих руках хотя бы при первом посещении врача, поскольку разница показателей САД >15 мм рт. ст. предполагает наличие атеросклеротического поражения сосудов и ассоциируется с повышенным ССР (УД – I A). При наличии разницы АД на руках рекомендуется в дальнейшем определять АД на руке с наиболее высокими значениями (УД – I C). Во время каждого визита следует выполнить три измерения АД с интервалами 1-2 мин, дополнительные измерения следует проводить, если первые два измерения отличаются на >10 мм рт.ст. За уровень АД пациента следует принимать среднее значение из двух последних измерений. (УД – I C).
  • Рекомендуется определения внеофисных значений АД по результатам СМАД и/или ДМАД, в том случае, если использование этих методов оправдано экономически и удобно для выполнения (таблица 5) (УД – I C).
  • Определение внеофисного АД (СМАД или ДМАД) особенно рекомендуется в ряде клинических ситуаций, например, для выявления гипертензии “белого халата” и маскированной гипертензии, оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (например, симптомной гипотензии) (таблица 6). (УД – I А).
  • Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий (УД –I C).
  • Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с определением ИМТ.
  • Определение окружности талии.
  • Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома).
  • Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий.
  • Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии.
  • Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты.
  • Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы).
  • Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе.

 
Таблица 5. Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД [1]

Категория САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.)
Офисное АДа ≥140 и/или ≥90
СМАД
Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85
Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70
24-часовое среднее ≥130 и/или ≥80
Домашнее среднее АД ≥135 и/или ≥85

Примечание: а — при обычном измерении АД в кабинете врача, не относится к измерению АД без присутствия медицинского персонала. Сокращения: АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление 

Таблица 6. Клинические показания для домашнего и амбулаторного мониторирования АД [1]

Подозрение на «гипертонию белого халата»: • АГ I степени при измерении АД в офисе;• Выраженное повышение офисного АД без признаков поражения органов, обусловленного АГ;
Подозрение на «маскированную гипертонию»: • Высокое нормальное офисное АД;• Нормальное офисное АД у пациентов с ПООАГ, и высоким общим ССР;
Постуральная и постпрандиальная гипотензия у больных, получающих или не получающих лечение;
Обследование по поводу резистентной АГ;
Оценка контроля АД, особенно при лечении больных высокого риска;
При наличии значимой вариабельности офисного АД;
Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке;
Оценка наличия эпизодов гипотонии во время лечения;
Специфические показания к СМАД, а не к ДМАД:  оценка ночного АД и суточного профиля АД  (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, при ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономную дисфункцию).

Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, СМАД — суточное амбулаторное мониторирование артериального давления, ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления, ХБП — хроническая болезнь почек. 

Рутинные лабораторные исследования [1]:

  • Гемоглобин и/или гематокрит (повышение гемоглобина и гематокрита – возможна эритремия, анемия и др.)
  • Биохимический анализ:

– Уровень глюкозы натощак (если  глюкоза венозной плазмы > 6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >5,6 ммоль/л – проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин (если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД) [3,7]– Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз) [4]

– микроскопия осадка (протеинурия,  микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия – инфекция мочевых путей),- количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ) (I В) 

Инструментальные исследования [1]:

обязательные:

  • ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости (УД – I В);
  • СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (УД – I А);
  •  Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B);
  • Ультразвуковое исследование сонных артерий – для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в  проекции сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B).
  • Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД (УД – I С);

 
Показания для консультации специалистов:

  • консультация невропатолога при наличии симптомов ОНМК, ТИА, энцефалопатии;
  • консультация офтальмолога для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД, при наличии симптомов нарушения зрения, отслойке сетчатки, прогрессирующей потере зрения;
  • консультация нефрологаисключение симптоматических нефрогенных гипертензий, ХБП 4-5 ст.;
  • консультация эндокринолога при признаках симптоматических эндокринных гипертензий, при тяжелом неуправляемом течении сахарного диабета;
  •  консультация сосудистого хирургапри признаках аневризмы, диссекции аорты и др.

 
Диагностический алгоритм: (схема)

Рис.1 Алгоритм скрининга и диагностики АГ

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D1%8F-2019/16296

Комбинированные препараты для лечения гипертонии – список эффективных лекарств

Комбинации лекарственных средств при лечении артериальной гипертензии

Комбинированное лечение – это одновременное назначение двух и более гипотензивных препаратов различных групп. По сравнению с монотерапией, оно позволяет добиться более быстрого, сильного эффекта, реже сопровождается нежелательными реакциями.

Комплексный подход применяют для лечения гипертонической болезни у лиц с высоким, очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт), а также при невозможности добиться целевых показателей у остальных пациентов.

Для удобства приема были разработаны препараты, одна таблетка которых содержит сразу 2, реже 3 активных компонента. Рассмотрим преимущества, недостатки комбинированных таблеток от гипертонии, какие сочетания признаны оптимальными, а какие опасными.

Комбинированная терапия: «за» и «против»

К достоинствам лечения комбинированными лекарственными средствами относят:

  • удобство приема – нет необходимости одновременно принимать несколько таблеток;
  • приверженность терапии – меньший процент прекращения приема лекарств;
  • уменьшение частоты, выраженности побочных эффектов;
  • решение нескольких проблем одним лекарством;
  • лучший суммарный результат;
  • снижение риска использования нежелательных, нерациональных сочетаний;
  • уверенность в оптимальности комбинаций;
  • меньшая стоимость терапии.

Однако у такого подхода есть свои минусы. Основные недостатки комбинированного лечения гипертонии включают:

  • невозможность коррекции дозы одного из компонентов;
  • ограниченность выбора;
  • при появлении нежелательных реакций бывает трудно определить на какое действующее вещество отреагировал пациент.

Принципы комбинации лекарств от гипертонии

Эффективность сочетания действующих веществ зависит от правильности их подбора. Компоненты препарата должны отвечать следующим условиям:

  • дополнять позитивное действие друг друга;
  • нивелировать негативные эффекты друг друга;
  • улучшать результативность по сравнению с использованием действующих веществ по отдельности;
  • иметь сходную продолжительность действия;
  • удобный режим приема.

Варианты комбинаций

Согласно рекомендациям Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов, все сочетания препаратов для нормализации артериального давления можно разделить на несколько групп:

  • предпочтительные (синяя сплошная линия) – назначаются первоочередно;
  • целесообразные (синяя пунктирная линия) – допускается применение отдельным категориям пациентам с некоторыми ограничениями;
  • возможные (черный пунктир) – мало изученные комбинации;
  • нерекомендуемые (оранжевая линия).

К предпочтительным сочетаниям относятся:

  • тиазидные диуретики + ингибиторы АПФ;
  • тиазидные диуретики + антагонисты кальция;
  • тиазидные диуретики + блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (сартаны);
  • блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (сартаны) + антагонисты кальция;
  • ингибиторы АПФ + антагонисты кальция.

Тиазиды и ингибиторы АПФ/сартаны

Совместное применение гипотензивных средств, блокирующих активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), мочегонных препаратов считается одной из лучших комбинаций. Она яркий пример того, как представители различных классов могут устранить негативные эффекты друг друга.

Прием диуретиков сопровождается нежелательной стимуляцией активности РААС, выделением большого количества калия, магния, нарушением углеводного, жирового обмена. Ингибиторы АПФ, сартаны напротив блокируют РААС, снижают выведение перечисленных ионов. Некоторые представители класса также нормализуют липидный, углеводный метаболизм.

Благодаря воздействию на два основных механизма повышения артериального давления (задержка натрия, жидкости в организме, активация РААС), одновременное применение тиазидов, иАПФ или сартанов позволяет добиться лучшего результата. Успешного контроля над АД получается достигнуть у 80-85% пациентов. Для сравнения: монотерапия иАПФ эффективна только у половины больных, сартанами – 56-70%.

Тиазиды и бета-блокаторы

Нивелируют основные недостатки друг друга, повышают эффективность лечения. Мочегонные средства устраняют задержку натрия, которой может сопровождаться прием антагонистов кальция.

И наоборот: применение лекарств второй группы максимально снижает риск развития тахикардии, дефицита калия, активации РААС, вызванных диуретиком.

Использование комбинированных лекарств от гипертонии группы тиазидов, блокаторов кальциевых каналов позволяет добиться контроля над давлением у 75% больных.

Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция

Способность этих двух групп препаратов усиливать эффективность друг друга объясняется влиянием на различные механизмы контроля артериального давления. Ингибиторы АПФ подавляют активность РААС, симпатической нервной системы, которые снижают результативность действия антагонистов кальция.

При таком комбинированном лечении гипертонической болезни наблюдается уменьшение риска развития нежелательных реакций: отека голеней, тахикардии, характерных для блокаторов кальциевых каналов.

Сочетание двух препаратов позволило также значительно сократить риск сердечно-сосудистых осложнений (на 20%) по сравнению с группой больных получавших классический дует иАПФ+диуретик (3).

Сартаны и антагонисты кальция

Из всех предпочтительных сочетаний данная комбинация имеет наибольшее количество показаний (4). Их назначают при:

  • изолированной систолической артериальной гипертензии;
  • утолщении стенки левого желудочка сердца;
  • хронической сердечной недостаточности;
  • нефропатии;
  • выделении с мочой альбуминов (альбуминурия);
  • метаболическом синдроме;
  • сахарном диабете;
  • сухом кашле, вызванном приемом АПФ;
  • подходят пациентам преклонного возраста.

Более выраженный гипотензивный эффект при совместном приеме объясняется взаимным дополнением механизма действия лекарств. Блокаторы кальциевых каналов снижают поступление кальция внутрь мышечных клеток сосудов, а сартаны – предупреждают связывание их рецепторов с ангиотензином 2. Также оба препарата устраняют некоторые негативные эффекты друг друга.

Бета-блокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция

Совместное использование данных медикаментов не является рекомендуемым для большинства пациентов с артериальной гипертонией. Однако их применение более чем обосновано у отдельных категорий лиц.

Прежде всего, это больные со стенокардией напряжения.

Несколько масштабных исследований доказали: при сердечной недостаточности одновременное назначение блокаторов кальциевых каналов, бета-рецепторов позволяет снизить общую, сердечно-сосудистую смертность.

Комбинация двух и более лекарственных средств

При стойкой артериальной гипертензии даже использование двух действующих веществ может оказаться неэффективным. В этом случае рекомендуются подключать третий, иногда даже четвертый компонент.

Действующее веществаТорговые названия
Амлодипин + валсартан + гидрохлортиазид
  • Ко-Вамлосет;
  • Ко-Эксфорж;
  • Тритензин.
Амлодипин + индапамид + лизиноприл
Амлодипин + индапамид + периндоприл

Также существуют трехкомпонентные лекарства, у которых два действующих вещества – гипотензивные средства, а третье – решает ассоциированную с гипертонией проблему. Чаще всего это статин, который снижает уровень общего, плохого холестерина, нейтральных жиров, повышает концентрацию хорошего.

Действующие веществаТорговые названия
Амлодипин + аторвастатин + периндоприлЛипертанс
Амлодипин + лизиноприл + розувастатинЭквамер

Комбинированные препараты от гипертонии: список самых эффективных лекарств

Наиболее часто врачами назначаются сочетания препаратов, которые им известны лучше всего. Самые популярные представители комплексной терапии приведены в таблице.

Действующие веществаТорговые названия
Тиазид + иАПФ
Гидрохлортиазид + лизиноприл
  • Ирузид;
  • Лизоретик;
  • Листрил.
Гидрохлоротиазид + эналаприл
  • Берлиприл плюс;
  • Рениприл ГТ;
  • Энап-HЛ.
Гидрохлортиазид + рамиприл
Индапамид + эналаприл
Гидрохлортиазид + каптоприл
Тиазид + сартан
Гидрохлортиазид + лозартан
Гидрохлортиазид + телмисартан
Тиазид + бета-блокатор
Хлорталидон + атенолол
  • Теноретик;
  • Тенонорм;
  • Тенорик.
Гидрохлортиазид + метопролол
Гидрохлортиазид + пропранолол
Тиазид + антагонист кальция
Гидрохлортиазид + амлодипин
Амлодипин + индапамид
Сартан + антагонист кальция
Валсартан + амлодипин
  • Артинова АМ;
  • Вамлосет;
  • Диотензин;
  • Эксфорж.
Ирбесартан + амлодипин
Лозартан + амлодипин
  • Амзаар;
  • Амлотоп Форте;
  • Лозап АМ;
  • Лортенза.
иАПФ + антагонист кальция
Беназеприл + амлодипин
Лизиноприл + амлодипин
  • Де-Криз;
  • Тенлиза;
  • Эквакард.
Трандолаприл + верапамил ER
Эналаприл + фелодипин
Бета-блокатор + антагонист кальция
Бисопролол + амлодипин
Метопролол + фелодипин

Список опасных сочетаний

Совместное использование лекарств может усиливать негативные эффекты друг друга или быть неэффективным. Поэтому при комбинированном лечении гипертонии не рекомендуется сочетать следующие препараты (5).

КомбинацияВозможные последствия
иАПФ + сартаныПовышенный риск развития терминальной стадии болезни почек, инсульта особенно у больных сахарным диабетом
Мочегонное средство + вазодилататорыГипокалиемия
Мочегонное средство + бета-адреноблокаторГипокалиемия, дислипидемия
Недигидропиридиновый антагонист кальция + бета-адреноблокаторАтриовентрикулярная блокада, брадикардия
Дигидропиридиновый антагонист кальция + альфа-блокаторПониженное давление
Альфа-блокатор + мочегонноеОртостатическая гипотония, «эффект первой дозы»
Ингибитор АПФ/сартан + калийсберегающий диуретикПовышение концентрации калия
Ингибитор АПФ + альфа/блокаторГипотония
Гидралазин + дигидропиридиновый АКТахикардия, ишемия миокарда

Также при назначении комплексных средств принимается во внимание статус больного, наличие сопутствующих заболеваний:

  • сочетание антагонист кальция + сартан/иАПФ противопоказано при серьезных почечных проблемах, тяжелой печеночной недостаточности, сердечной недостаточности после инфаркта миокарда, сужении аорты;
  • бета-блокаторы + тиазиды не используют для лечения больных с брадикардией, пониженным давлением, атриовентрикулярной блокадой, синдромом синусного узла, феохромоцитомой, не контролированной сердечной недостаточностью;
  • совместный прием диуретиков + иАПФ/сартанов не рекомендован пациентам, имеющим непроходимость/сужение желчных путей, тяжелые нарушения функции печени/почек, гипокалиемию, гиперкальциемию.

Большинство комбинированных препаратов противопоказано беременным, кормящим женщинам.

Литература

  1. Ж.Д. Кобалава. Место комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертензии, 2007
  2. Н.А. Ваулин. Комбинированная терапия артериальной гипертонии: фокус на нефиксированные комбинации, 2011
  3. Скворцов B.B. , Тумаренко А.B.

     Комбинированное лечение гипертонической болезни: акцент на комбинацию антагонистов кальция и ингибиторов АПФ, 2011

  4. Задионченко В.С., Щикота А.М. и другие.

     Алгоритм выбора препарата для лечения артериальной гипертонии, 2017

  5. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов, 2013

Последнее обновление: Октябрь 7, 2019

Источник: https://sosudy.info/kombinirovannye-preparaty-ot-davleniya

WikiZdorovieInfo.Ru
Добавить комментарий